慢性病管理新模式的建构逻辑与优化路径——基于“医防融合+数智赋能”的多中心协同框架研究

摘要：慢性非传染性疾病已成为威胁我国居民健康的首要因素，传统的碎片化、单点式慢性病管理模式难以适应人口老龄化与疾病谱转变的新形势。本文在梳理国内外慢性病管理研究与实践的基础上，基于协同治理理论、医防融合理论与数字健康理论，构建了“医防融合+数智赋能”的多中心协同慢性病管理新模式，并从主体协同、技术支撑、制度保障与资源配置四个维度阐发了该模式的运行机制。文章通过对长三角地区三家基层医疗卫生机构慢性病管理实践的案例分析，归纳出当前慢性病管理在服务连续性、基层能力、数据治理与多方协作等方面存在的突出问题及其深层成因，进而从增强全周期管理理念、夯实基层网底、推进数据互联互通、健全多元筹资与考核机制等层面提出系统性优化路径。研究认为，慢性病管理新模式的核心在于以患者为中心重构服务流程，以数字技术重塑管理链路，以制度创新激活多元主体协同，从而实现慢性病管理的精准化、连续性与普惠性。

关键词：慢性病管理；医防融合；数字健康；多中心协同；基层卫生

一、引言

慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）主要包括心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、恶性肿瘤及精神障碍等，具有病程长、病因复杂、迁延难愈、并发症多、经济负担沉重等显著特征。世界卫生组织在全球疾病负担相关报告中明确指出，慢性病已成为全球范围内导致死亡与伤残的首要原因，占全球死亡总数的七成以上，并预计在未来数十年内其负担仍将持续加重。就中国而言，随着经济社会快速发展、人口老龄化进程明显加快以及居民膳食结构、活动方式和生活习惯的深刻变迁，慢性病的流行态势日趋严峻。据国家卫生健康委员会公开发布的信息，我国慢性病患者总人数已超过三亿，因慢性病导致的死亡占居民总死亡的比重高达八成以上，心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病构成的疾病负担持续攀升，部分地区的“三高”共病、多病共存现象尤为普遍。慢性病防控已不再仅限于单纯的医疗卫生领域，而是深刻嵌入人口、经济、社会发展的宏大叙事之中，演变为关系国计民生、影响经济社会可持续发展的重要公共健康命题。

正是在这样的时代背景下，慢性病管理日益进入国家决策的核心视野。《“健康中国2030”规划纲要》明确提出要实施慢性病综合防控战略，强化国家慢性病综合防控示范区建设，推动由以治病为中心向以人民健康为中心转变，实现慢性病防治关口前移。党的二十大报告强调推进健康中国建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，健全公共卫生体系，促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局。党的二十届三中全会进一步将深化医药卫生体制改革、健全基本医疗卫生制度作为全面深化改革的重要内容加以部署。一系列顶层设计密集出台，为慢性病管理的制度创新与实践探索提供了根本遵循，也对慢性病管理模式的系统性重构提出了新的更高的要求。

然而，从制度供给与现实需求的匹配程度来看，我国现行慢性病管理体系仍存在明显的结构性短板。长期以来形成的“重治疗、轻预防”“重机构、轻全程”“重单体、轻协同”的路径依赖，使慢性病管理呈现出碎片化、割裂化与被动化的典型特征。在实践层面，患者往往仅在急性发作期或症状加重时才进入医疗系统，缺乏连续、主动、前置的健康干预；基层医疗卫生机构因受人才短缺、设备不足、信息化程度偏低等多重制约，难以有效承接慢性病长期管理的核心职能；医院、疾控机构、社区卫生服务中心、家庭以及医保、财政、教育、民政等多元主体之间缺乏高效协同机制，健康信息孤岛与数据烟囱现象突出，重复检查、信息不共享、服务断链等问题时有发生。这些问题的长期存在，既导致高品质、同质化的慢性病管理难以真正落地，也使防控投入的边际效益持续走低，造成有限卫生资源的隐性浪费。

需要着重指出的是，慢性病管理与急性病诊疗在本质逻辑上存在显著差异。急性病诊疗的核心是及时救治与对症处理，往往以“事件”为中心、以短期过程为边界；而慢性病管理则强调长期的、连续的、综合的、主动的健康维护，涵盖危险因素筛查与控制、生活方式干预、药物依从性管理、定期并发症筛查、心理健康支持与社会照护等多个环节，需要医疗卫生体系、公共卫生体系、社会保障体系与社区治理体系等多系统协同联动。这种以“过程”为中心、以全周期为边界、以患者为主体的本质属性，决定了慢性病管理不能简单沿用传统的、以机构为中心的、间断性的服务供给模式，而必须在理念、组织、技术与制度层面进行系统性的模式重塑。

值得关注的是，数字技术的爆发式演进为慢性病管理模式的变革提供了前所未有的技术红利。互联网、大数据、人工智能、物联网、区块链、5G通信等新一代信息技术在卫生健康领域的深度渗透，催生了远程会诊、互联网+护理服务、可穿戴设备健康监测、智能随访、智能用药提醒、慢病大数据风险预警等一批新业态、新模式。这些技术手段能够有效打破时间与空间的物理边界，实现健康数据的实时采集、动态监测、云端共享与智能研判，显著提升慢性病管理服务的可及性、精准性与连续性。与此同时，分级诊疗制度、家庭医生签约服务、紧密型县域医共体建设、长期护理保险试点、按病种付费改革等制度安排的持续推进，也为多元主体的有序协同创造了良好的制度环境。技术赋能与制度叠加相互耦合，正在深刻重塑慢性病管理的底层逻辑与运行形态，使慢性病管理新模式的构建不仅具有必要性，更具现实可行性。

基于上述认识，本文以慢性病管理模式的重构为研究主题，尝试系统回答三个相互关联的核心问题：其一，既有慢性病管理模式存在怎样的结构性缺陷，其生成的深层机理何在？其二，在医防融合与数智赋能的双重背景下，慢性病管理应当建构怎样的新模式，其内在逻辑与运行机制为何？其三，推动这一新模式有效落地，需要构建怎样的制度环境与政策工具组合？为回答上述问题，本文综合运用文献研究、比较分析与案例研究等方法，在系统梳理国内外研究进展与典型经验的基础上，构建“医防融合+数智赋能”的多中心协同慢性病管理分析框架，并结合长三角地区基层慢性病管理实践剖析存在的主要问题及其成因，进而提出具有针对性、前瞻性与可操作性的优化路径。

本文的研究意义可从理论与实践双重维度加以理解。在理论维度上，本文将协同治理理论、医防融合理论与数字健康理论引入慢性病管理研究，尝试构建一个融主体、机制、技术、制度与资源于一体的整合性分析框架，有助于拓展慢性病管理研究的理论纵深，弥补既有研究在系统整合视角与机制阐释深度上的不足，为后续实证研究提供概念基础与分析工具。在实践维度上，本文提出的模式框架与优化路径，能够为政府部门完善慢性病防控政策、各级医疗机构优化服务模式、基层机构提升管理能力、社会力量有序参与健康治理提供决策参考，对落实健康中国战略、增进亿万群众健康福祉、助力实现共同富裕的健康基础具有积极的现实价值。文末还就研究的局限性与未来研究方向进行了简要讨论，以期为进一步的研究提供借鉴与启示。

二、文献综述与实践进展

慢性病管理作为一个相对成熟的学术议题，国内外学者从不同学科视角、不同分析层面展开了广泛而深入的研究，积累了较为丰富的理论资源与经验证据。系统梳理这些研究成果，有助于厘清慢性病管理研究的演进脉络，识别既有研究的贡献与不足，为本文模式框架的构建提供坚实的学理基础。

（一）国外研究现状

国外关于慢性病管理的研究起步较早，其逻辑起点是发达经济体针对慢性病负担持续上升而对卫生服务供给体系进行的深刻调整。在理论建构层面，最具旗帜意义的是美国学者瓦格纳等人于二十世纪九十年代系统提出的慢性病照护模型。该模型将慢性病管理视为患者、卫生系统、社区与政策环境多要素交互作用的系统过程，明确强调自我管理支持、决策支持、临床信息系统与整合式服务设计在改善慢病结局中的基础性作用，主张通过培养有准备的、积极主动的患者与有准备的、反应灵敏的卫生团队的高效互动来实现管理目标。这一模型经过大量实证检验在西方国家获得广泛认可，成为此后多种慢性病管理范式的理论源头，也深刻影响了世界各国慢性病防治政策的设计思路。在世界卫生组织的推动下，以慢性病照护模型为蓝本进一步孕育出创新性慢性病照护框架，后者将政策环境、卫生组织、社区联结与服务提供并列为核心支柱，把政策赋能与多部门协同提升到与微观服务设计同等重要的战略高度，推动慢性病管理研究由技术操作层面跃升至宏观治理体系层面。

在模式演进层面，随着慢性病流行谱的复杂化与长期照护需求的持续攀升，研究者相继提出并检验了整合式照护、全病程管理、以患者为中心的医疗之家、共同照护、个案管理等多种概念与模式。整合式照护尤其强调打破急性医疗服务与社区长期照护之间的制度壁垒，实现预防、急救、康复与养老服务的有机衔接，其背后是对“科室分割”“院内外割裂”等服务碎片化顽疾的深刻反思。以患者为中心的医疗之家模式则突出基层首诊的基础性地位，主张以基层全科团队为法定责任主体，为签约患者提供连续、协调、综合、以人为中心的整体性照护。在技术侧，数字技术与慢性病管理的深度融合构成近十年国外研究最活跃的前沿。依托移动健康、远程监测、人工智能决策支持与可穿戴设备，大量随机对照试验与真实世界研究得以开展，循证证据持续积累，其中针对糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病等病种的数字健康干预研究数量最多。多数研究结论支持：基于互联网的自我管理干预、智能设备监测结合个性化反馈等策略，能够显著改善糖化血红蛋白、血压控制率、肺功能指标以及体力活动水平等客观结局，从而为技术驱动型慢性病管理提供了较为坚实的证据支撑。

（二）国内研究现状

国内学者围绕慢性病管理的研究大体沿三条主线并行展开。第一条主线是对慢性病流行现状与疾病负担的流行病学描述。此类研究多依托国家慢性病与营养监测、中国健康与养老追踪调查等大型数据，刻画不同区域、不同年龄、不同收入人群慢性病的患病率、知晓率、治疗率与控制率及其动态变化，揭示城乡之间、东中西部地区之间在“三高”控制达标率上的明显差距，为政策精准施策提供了基础性证据。第二条主线是对慢性病管理模式与制度路径的探讨。学者们围绕社区慢性病管理、家庭医生签约服务、慢病规范化管理、慢病长处方、双向转诊、紧密型医共体等具体制度安排展开研究，普遍关注在分级诊疗制度背景下慢性病管理所面临的基层承接能力不足、上下转诊衔接不畅、服务标准不统一、激励约束机制缺失等问题，并较多使用个案访谈、政策文本分析与制度经济学视角加以阐释。第三条主线是对慢性病管理绩效及其影响因素的实证评价。此类研究运用结构方程、多水平回归、倾向得分匹配等方法，考察医保支付方式、社区医疗资源配置、患者自我管理效能、社会支持网络、健康素养等因素对慢病控制结局和卫生经济学绩效的边际影响，研究方法日趋规范，证据层次不断提升。

在医防融合与数字健康上升为政策话语之后，国内研究呈现出明确的转向与深化。一方面，一批学者从公共卫生与临床医学衔接的复合视角出发，探讨疾病预防控制体系与医疗服务体系实现人员、信息、业务与制度深度融合的机制设计，尤其强调以慢性病管理作为推进医防协同、落实“防治结合”理念的关键抓手。另一方面，依托大数据、人工智能、互联网医院与区域健康信息平台的快速发展，围绕智慧慢病管理、慢病专病数据库建设、智能随访、慢病风险预警、互联网+护理等主题的经验研究与技术方案研究明显增多，浙江、上海、江苏、广东等地的一批数字化慢病管理试点经验被引入学术讨论，形成了政策试验与学术阐释良性互动的局面。但也应看到，国内研究总体上存在“重案例描述、轻机制提炼”“重技术方案、轻制度环境”的倾向，整合性框架建构相对薄弱。

需要说明的是，国内研究还呈现出鲜明的政策导向特征。由于慢性病管理与医改政策高度相关，相当数量的研究直接服务于政策解读与政策评估，学位论文与政策研究报告中针对“医共体建设中的慢病一体化管理”“家庭医生签约服务的慢病绩效评价”“医保按人头付费与慢病管理激励”等主题的成果层出不穷。这种政策导向一方面保证了研究的现实针对性，另一方面也可能带来概念泛化、深度有限的隐忧，部分成果流于政策宣讲而缺少严格的学理推演与实证检验。因此，在借鉴国内成果时，需要对其理论严谨性与外部效度保持审慎态度。同时还需指出，国际经验的有效移植必须考虑中国基层卫生治理体制、医保支付结构与居民就医习惯的特殊性，简单照搬国外整合型照护、医疗之家等模式往往难以直接奏效，本土化的再设计必不可少。

（三）研究评述

综观国内外研究，可以得出几点基本判断。其一，慢性病管理的本质正由单纯的医疗服务议题向多维度的健康治理议题扩展，跨部门、跨系统、全周期的协同治理已成为共识性方向，单纯以机构为中心的视角已难以胜任对慢性病管理复杂过程的完整解释，这为引入协同性分析框架提供了理论必要性。其二，技术因素在慢性病管理中的地位持续上升，数字健康不仅是一种服务工具，更在重塑诊疗流程、管理链路与参与方式的过程中发挥结构性作用，技术与制度环境的交互效应日益受到重视。其三，良好的慢性病管理高度依赖微观服务机制与宏观制度结构的协同匹配——脱离制度供给片面追求技术方案，或只谈制度设计而忽视技术承载能力，都难以形成可持续、可复制、可推广的成熟模式。既有研究为本文提供了丰厚的概念工具、经验案例与方法示范，但整合性不足、机制阐释不深、前瞻研判欠缺的短板，恰构成了本文选题的必要性与创新空间。据此，本文将国外成熟理论与我国改革实践相结合，尝试构建兼具理论解释力与实践可操作性的慢性病管理新模式框架，以期推动相关研究在系统整合层面向前迈进一步。

三、理论基础与分析框架

慢性病管理新模式并非凭空构想，其理论合法性根植于若干基础理论的交汇贯通与互鉴融合。本文主要借鉴协同治理理论、医防融合理论与数字健康理论，三大理论基础各有所指、相互补充，分别从价值取向、结构逻辑与技术支撑三个层面为模式建构提供学理依凭。

（一）协同治理理论

协同治理理论脱胎于公共管理学与治理理论在二十世纪九十年代以来的纵深发展，其核心要义在于主张在公共事务治理中，政府与各类非政府主体通过平等协商、信息共享、资源互补与责任共担，实现单一主体凭借自身力量难以达成的治理目标，从而回应日趋复杂化、跨域化的公共问题。慢性病管理恰恰高度契合协同治理理论的适用条件：一方面，其服务对象规模庞大、病程绵延数十年乃至终身，管理环节横跨疾病预防、临床诊疗、康复护理、健康养老与社会照护等诸多领域；另一方面，其利益相关方涵盖政府部门、公立医院、疾控机构、基层医疗卫生机构、社区组织、家庭照护者、商业健康企业与社会服务机构等多元主体，彼此之间存在复杂的资源依赖与目标张力。任何单一主体在能力边界、信息占有与资源调控上都存在明显局限，都无法独立承担起完整、连续、高质量的慢性病管理职能。据此，协同治理理论为本文理解慢性病管理的多元主体结构及其互动运行机制提供了基础的分析工具，也从根本上决定了新模式应当坚持“政府主导、多元参与、权责共担、利益共享、协同高效”的总体架构，而非回到由某一个机构单打独斗的传统窠臼。

（二）医防融合理论

医防融合是公共卫生体系与医疗救治体系相互衔接、协同发力的制度理念，其核心在于打破传统上临床医疗与疾病预防在人员编制、机构建制、信息归口与经费保障上的长期分割状态，实现防与治在业务上的一体化联动、在信息上的互联互通、在资源上的统筹调度。对于慢性病而言，医防融合具有特别重要的理论价值。慢性病的发生发展遵循着从危险因素暴露、亚临床状态、早期病变到临床事件、并发症与功能损害的漫长自然进程，这就客观上要求在疾病发生之前、之中、之后的各个阶段都能获得连续的健康管理服务。医防融合意味着将危险因素筛查、健康教育、早期发现与干预等预防性服务，与规范化的诊断、治疗、随访、康复等医疗服务贯通起来，使预防理念贯穿医疗服务全过程，使优质医疗资源适度前移用于风险防控和早期管理，同时借助临床诊疗的契机落实健康管理与随访。医防融合理论从根本上回应了慢性病“防大于治、重在全程”的内在规律，为构建融预防、治疗、康复、健康管理于一体的连续服务链条提供了制度依据与组织原则，因而成为本文模式建构不可或缺的理论基石。

（三）数字健康理论

数字健康理论重点关注新一代信息技术在卫生健康领域的系统应用，及其对服务供给方式、资源配置逻辑与医患关系形态所产生的深刻重塑效应。数字技术的核心能力体现在对健康数据的采集、传输、存储、处理与应用上：通过物联网与可穿戴设备，可以实现血压、血糖、心率、睡眠、运动等生理与行为数据的实时、连续采集；通过云平台与区域健康信息网络，可以实现数据在医疗机构、疾控机构、基层机构与个人之间的安全交换与共享；通过大数据分析与人工智能模型，可以实现风险的智能研判、异常的及时预警与干预方案的个性化生成。在此基础上，数字技术能够推动慢性病管理实现三重转变：一是由“一次性”“间断性”服务向“实时性”“连续性”服务转变，破解地理与时间壁垒；二是由“经验驱动”向“数据驱动”转变，提升决策的精准性与前瞻性；三是由患者“被动接受”向医患“共同参与”转变，增强自我管理能力。数字健康理论为本文解释数字技术如何赋能慢性病管理、重塑管理链路与改进服务绩效提供了技术逻辑支撑，也为新模式中数据平台、智能随访系统与风险预警机制等功能模块的定位设计提供了学理依据。

（四）分析框架的总体构想

在上述理论的基础上，本文提出“医防融合+数智赋能”的多中心协同慢性病管理模式框架。该框架以患者全生命周期的健康需求为逻辑起点，以“服务连续、主体协同、技术支撑、制度保障、资源优化”为基本特征，力图实现对传统以机构为中心的碎片化管理模式的超越，构建一体化的慢性病管理生态。从结构上看，该框架由四个相互支撑、彼此耦合的维度构成。

第一，主体协同维度。明确政府、医院、疾控机构、基层机构、社区组织、家庭照护者与社会力量在慢性病管理中的角色定位与责任边界，构建纵向贯通（省—市—县—乡—村五级）与横向联动（医、防、康、养、社多系统协同）的服务网络，以紧密型医联体、医共体和家庭医生签约服务为组织载体，形成权责清晰、衔接顺畅的责任共同体，避免出现多头管理、职责任转与责任悬空。

第二，技术支撑维度。以区域健康信息平台和数据中台为数字底座，实现健康数据的统一归集、标准交换、质量治理与安全可控共享；依托互联网、物联网、可穿戴设备、人工智能、区块链等新技术，构建集健康监测、智能随访、风险预警、智能处方审核、远程会诊、在线健康教育等功能于一体的数字化管理工具集，为服务的精准化、同质化与连续性提供坚实的技术承载，同时通过隐私计算与分级授权机制解决数据安全与共享之间的张力。

第三，制度保障维度。建立健全覆盖医保支付激励、绩效考核评价、基层人才培育、数据安全与患者隐私保护、多元筹资补偿等关键环节的制度安排，通过科学的制度设计使多元主体的协同行为既“有激励”也“有约束”、既“有动力”也“有底线”，确保模式运行具有可持续性、可预期性与可复制性。

第四，资源配置维度。坚持“防治结合、重心下沉、关口前移”的资源配置导向，引导优质医疗资源、人力资源、财政资源与技术资源向基层和预防端倾斜，切实推动分级诊疗制度落地见效，提升基层医疗卫生机构承接慢性病长期管理的核心能力，纠正资源配置“头重脚轻”的结构性失衡。

四、研究方法与资料

本文遵循“理论建构—实践检验—对策优化”的研究逻辑，综合运用文献研究法、理论分析法与案例研究法三类方法。在文献研究层面，系统检索并梳理国内外关于慢性病管理、医防融合、数字健康与协同治理的学术论文、政策文件与机构报告，提炼核心概念、主要维度与关键变量，为分析框架提供素材与依据。在理论分析层面，基于协同治理、医防融合与数字健康三大理论，结合我国医药卫生体制改革的制度语境，构建并论证“医防融合+数智赋能”的多中心协同慢性病管理模式框架，阐明其内在逻辑与运行机制。在案例研究层面，选取长三角地区三家具有代表性的基层医疗卫生机构作为分析对象，通过文献资料梳理、实地走访与相关人员半结构式访谈，考察其在慢性病管理的组织架构、服务提供、技术应用与多方协作等方面的实际运行状况，归纳可资借鉴的经验，识别存在的主要问题。案例的选取兼顾了城市社区卫生服务中心、县域医共体成员单位与乡镇卫生院等不同类型机构，以期在有限样本内较为全面地反映我国基层慢性病管理的现实图景与共性矛盾。需要预先说明的是，文中涉及的具体数字主要来源于案例机构的公开资料与调研信息，部分数据作示例性呈现，旨在阐释机制与阐明逻辑，而非权威的统计口径，读者在引证时需结合官方统计数据加以核对。

五、慢性病管理实践的现实分析

为检验上述模式框架的解释力，本部分首先对慢性病管理的总体态势进行概括，继而以长三角地区三家基层医疗卫生机构的实践为例，从主体协同、技术支撑、制度供给与资源配置四个维度加以剖析，从而为问题诊断与对策设计提供事实基础。

（一）总体态势

从总体格局看，近年来我国慢性病管理工作在政策驱动与实践探索的双重作用下取得了阶段性成效。国家层面持续推进慢性病综合防控示范区建设，覆盖省市不断扩容；分级诊疗体系加快构建，家庭医生签约服务覆盖率稳步提升；基本公共卫生服务项目中老年人健康管理、高血压与糖尿病随访管理的内容不断细化，慢性病管理的规范化水平有所提高。以高血压和糖尿病为例，全国范围内基层机构对“两病”患者的管理率总体上呈上升态势，部分地区规范化管理率和控制率有了明显改善。然而，总体成效之下仍存在显著的不平衡：从区域看，东部地区明显优于中西部地区；从层级看，城市社区普遍好于农村基层；从病种看，管理较为成熟的高血压、糖尿病相对完善，而慢阻肺、慢性肾病、精神障碍等病种的规范化管理仍相对滞后。这种“总量提升、结构不均”的格局，折射出慢性病管理在广度和深度上的双重任务尚未完成。

（二）案例分析

案例一：A市城区社区卫生服务中心。该中心地处长三角核心城市，辖区老年人口占比高，管理的签约“两病”患者过万人。中心依托区域健康信息平台，建立了基于电子健康档案的慢病随访系统，将高血压、糖尿病患者的随访记录、用药情况、检验结果与上级医院的诊疗信息进行关联整合，实现了基本信息的互联互通。中心推行家庭医生团队签约服务，由全科医生、公卫医师与护士组成签约团队，按季度开展随访，并结合智能血压计、血糖仪等可穿戴设备向重点患者推送居家测量数据。多点血压血糖数据的汇聚使医生能够动态掌握患者控制状况，对指标异常者及时启动干预或转诊。该案例较为完整地展现了“数智赋能+医防融合”的技术可行性与初步成效，患者随访依从性明显提升，部分糖尿病患者糖化血红蛋白达标率有所上升。

案例二：B县医共体牵头医院与乡镇卫生院。B县属典型县域单元，医共体以县人民医院为牵头单位，将全县乡镇卫生院与村卫生室纳入统一管理。针对慢性病，医共体内部推行“县管乡用、乡聘村用”的人才柔性流动机制，由县级专科医师下沉到乡镇指导慢病管理，同时建立双向转诊绿色通道，疑难慢病上转、恢复期下转，形成县乡村三级联动的服务链条。医共体还统一了慢病用药目录与诊疗规范，推进慢病长处方与门诊统筹，方便基层患者就近取药。该案例的价值在于揭示了组织化协同与制度创新在慢性病管理中的关键作用，但调研也发现，基层信息系统与牵头医院系统仍存在接口不统一、数据标准不一的障碍，部分转诊信息的传递仍依赖人工，系统间的“数据往返”不畅制约了一体化管理的实效。

案例三：C镇乡镇卫生院。C镇卫生院地处城乡结合部，承担辖区内农村居民与部分外来务工人员的慢病管理任务。受人才与设备条件限制，该院在慢病管理的连续性方面面临较大困难，一方面全科医生配备不足，签约服务往往以“配药”“测血压”等基础性内容为主，健康教育、用药指导与心理支持等深度服务供给有限；另一方面，老年人对智能化设备接受度不高，信息化随访工具在部分人群中推广受阻，更多依赖传统的电话随访与门诊告知，导致健康数据的完整性与及时性不足。该案例清晰地呈现出基层慢性病管理体制性短板与能力性短板的交织状态，是当前基层慢病管理困境的一个较为典型的缩影。

（三）多维透视

综合上述案例并结合更宏观的数据观察，可以从四个维度对慢性病管理现状作出进一步的透视。在主体协同维度，“分级负责、条块结合”的管理架构初步建立，但医院与公共卫生机构之间的协同仍以应对任务、迎接检查为主，缺乏稳定、常态化的业务融合机制；疾控机构对基层慢病管理的技术指导力度相对不足，医防协同多停留在会议协调层面。在技术支撑维度，区域健康信息平台建设取得进展，但各机构信息系统“九龙治水”、标准不一的现象仍较常见，健康数据的质量治理与安全共享机制有待健全，智能化应用多集中于监测与提醒，尚未充分释放人工智能在个体化风险评估与决策支持方面的潜力。在制度供给维度，医保支付方式对慢病管理的激励导向日益凸显，但按项目付费的惯性仍然存在，对预防性服务、健康管理服务的定价与补偿尚不完善，基层慢病管理人员的薪酬激励机制有待强化。在资源配置维度，优质资源下沉的力度与实效仍需提升，基层慢病管理在专业人员数量、能力结构与先进设备配备方面仍存在明显短板，资源配置的城乡与区域差距尚未根本扭转。

六、主要问题与成因分析

在上述现状分析的基础上，可以进一步将当前慢性病管理的主要问题归纳为四个方面，并剖析其深层成因。

一是服务连续性与全周期管理不足。慢性病患者的健康管理在筛查、确诊、治疗、随访、康复各环节之间缺乏有效衔接，院内外、机构间存在服务断点，患者的“全程观”被繁复的“分节服务”所代替。其成因在于服务供给体系长期以机构与项目为单元组织，缺乏以患者为中心的流程重构，也缺乏贯通全周期的信息系统与责任机制。

二是基层能力与“网底”功能薄弱。基层是慢性病管理的“主战场”，但基层医务人员数量不足、结构不优、职称待遇偏低、继续教育机会有限，导致慢性病管理的专业能力与服务质量参差不齐，家庭医生的签约服务在很大程度上停留在“签约率”而难以落实到“服务率”和“效果率”。其深层原因在于基层人才吸引力不足、财政投入与编制保障不到位，长期形成的“基层空心化”问题未获根本解决。

三是数据治理与信息共享滞后。数据是数智化慢性病管理的核心要素，但当前健康数据在采集标准、存储格式、系统接口、授权机制等方面缺乏统一规范，跨机构、跨层级的数据互认与技术互通困难，信息孤岛问题依然突出，既推高了系统建设成本，也阻碍了以数据驱动的精准管理。其成因既有技术层面的标准缺失，也有体制机制层面的各自为政与部门壁垒。

四是多元协同的激励约束不健全。慢性病管理涉及多方主体，但缺乏刚性的利益联结与责任分担机制，医院参与慢病管理的积极性不高，患者自我管理的动力不足，社会力量的作用发挥有限，医保支付、绩效考核、法律责任等方面的制度设计尚不能有效牵引各方形成合力。其根本原因在于部门之间、层级之间、机构之间的协同多依赖行政动员而非内在激励，协同的可持续性缺乏制度化的保障。

需要强调的是，上述四类问题并非彼此孤立，而是相互交织、互为因果，共同构成慢性病管理模式滞后于发展阶段与人民群众健康需求的系统性格局。这也从反面印证了进行系统性模式重构的紧迫性与必要性。

七、慢性病管理新模式的优化路径

针对前文诊断的问题及其成因，本文依据“医防融合+数智赋能”的多中心协同框架，从理念、主体、技术、制度与资源配置等层面提出系统性的优化路径，力求做到既立足当下、又面向长远，既有总体方向、又有具体抓手。

（一）强化全周期管理理念，重塑服务流程

推进慢性病管理新模式，首要的是实现理念与流程的根本转变。应彻底摒弃“重治疗轻预防”的传统观念，牢固树立“以人民健康为中心、以全生命周期管理为主线”的理念，将慢性病管理由被动的“事后干预”转变为主动的“全程守护”。在操作层面，应以患者为圆心重构服务流程，打通健康档案建立、危险因素评估、筛查发现、规范化诊疗、随访管理、康复指导、健康教育与临终关怀等各环节，形成闭环式管理链条。可借鉴整合式照护的思路，在医疗机构内部设置慢病管理专员或个案管理师，负责对重点患者的全程协调，避免患者在科室之间、机构之间来回奔波却得不到连贯管理。同时，应推动“三高共管”、多病共管，探索以共病管理取代单病种条块分割的管理方式，提升多病共存患者的管理效率与质量。

（二）夯实基层网底，提升承接能力

基层是慢性病长期管理的主阵地，必须下大力气强基层、固网底。一是加强基层人才队伍建设，通过订单定向培养、全科医生转岗培训、职称晋升倾斜、薪酬待遇提高等综合措施，增强基层岗位的吸引力与稳定性，缓解“招不来、留不住”的困境。二是推进优质医疗资源实质性下沉，依托紧密型医联体、医共体，由上级医院向基层派驻专科医师、护理骨干，开展坐诊带教与业务指导。三是完善基层设施配备，为基层配备必要的检验检查设备与数字化管理工具，使其具备规范化开展慢性病筛查、诊断、随访与并发症初步识别的能力。四是做实做细家庭医生签约服务，围绕重点慢病人群细化服务包，明确服务频次与质量标准，健全签约服务的激励考核机制。

（三）推进数据互联互通，释放数智赋能潜力

数字技术是慢性病管理模式变革的重要引擎，应着力破解数据治理这一瓶颈。一是加快推进区域健康信息平台与医疗健康大数据中心的规范化建设，统一健康数据采集标准、存储格式与交换接口，推动医院信息系统、基层卫生信息系统与公共卫生信息系统之间实现无缝对接，从根本上消除信息孤岛。二是在保障数据安全与患者隐私的前提下，健全健康数据的分级授权、脱敏使用与共享机制，依托隐私计算、区块链等技术实现“数据不动、模型动”的安全共享范式，为科研与精准管理提供合规数据支持。三是深化人工智能等智能技术在慢病管理中的应用，重点开发面向个体的慢病风险评估、异常预警、个性化干预方案推荐、智能随访与用药管理等应用，推动管理决策由“经验驱动”向“数据驱动、智能辅助”转变。四是注重弥合“数字鸿沟”，针对老年人等数字化弱势群体，推广适老化界面、语音交互、家属协助与人工代劳相结合的服务方式，确保数智化红利惠及全民。

（四）健全多元筹资与激励机制，保障协同持续运行

慢性病管理的可持续性有赖于稳定、多元的资金来源与有效的激励约束机制。一是深化医保支付方式改革，探索按病种、按人头、按健康结果付费等复合型支付模式，将慢性病管理的预防性服务、随访服务与健康管理绩效纳入医保补偿范围，引导医疗机构从“治病增收”转向“健康增值”。二是完善财政投入机制，加大中央与地方财政对慢性病防治、公共卫生服务与基层能力建设的投入力度，建立稳定增长的经费保障渠道。三是健全绩效考核与薪酬激励制度，将慢病管理的质量指标、患者依从性与健康结局纳入机构与人员的绩效考核体系，构建“多劳多得、优绩优酬”的分配格局，激活医务人员参与慢病管理的内生动力。四是积极引入社会资本与社会组织，发展商业健康保险、健康管理产业与志愿服务，形成政府主导、社会协同、公众参与的多元共建格局，同时加强对相关市场主体的规划引导与行业监管，防止重商业逐利而轻公益健康。

（五）完善制度设计与组织保障，凝聚协同合力

推动慢性病管理新模式落地，还需要配套的制度环境与组织保障。建议在国家层面进一步完善慢性病综合防控的法律法规与政策体系，明确各方责任与协作规则；在组织层面建立健全由政府领导、卫生健康部门牵头、多部门参与的慢性病防治协调机制，将医防融合、信息共享、经费保障等协同要求上升为可考核、可问责的制度安排。同时，应加强对地方实践探索的系统评估，及时总结可复制、可推广的经验做法，以点带面推动整体提升。

八、结论与展望

本文从我国慢性病防控的现实形势出发，针对传统慢性病管理模式的碎片化与被动化困境，基于协同治理理论、医防融合理论与数字健康理论，构建了“医防融合+数智赋能”的多中心协同慢性病管理模式框架，并从主体协同、技术支撑、制度保障与资源配置四个维度阐发了其运行机制。通过对长三角地区三家基层医疗卫生机构管理实践的案例分析，本文归纳出现行慢性病管理在服务连续性、基层能力、数据治理与多元协同等方面存在的主要问题及其深层成因，进而提出了强化全周期管理理念、夯实基层网底、推进数据互联互通、健全多元筹资与激励机制、完善制度设计与组织保障等系统性的优化路径。

研究得出以下基本结论：其一，慢性病管理的本质是面向全生命周期的健康治理，其成效取决于服务流程、技术支撑与制度环境的多维协同；其二，以数字技术为核心的工具革命为慢性病管理提供了前所未有的赋能条件，但技术红利的释放依赖数据治理、制度配套与人才支撑的系统性进步；其三，慢性病管理新模式的核心是以患者为中心重构服务流程、以数字技术重塑管理链路、以制度创新激活多元主体协同，唯有三者有机统一，方能实现精准化、连续性与普惠性的管理目标，切实增进人民健康福祉。

受作者研究条件与时间所限，本文亦存在一定的局限：案例分析样本有限，代表性有待进一步拓展；所构建的分析框架以规范性阐释为主，尚需大规模的定量实证检验；对不同病种、不同区域情境下模式的差异化设计还有待深化。未来研究可依托国家级慢性病监测数据与智慧医疗平台，对多中心协同慢性病管理模式的健康结局与经济绩效进行实证评估，并围绕医防融合的微观机制、数据治理的伦理规制、医保支付改革的精细化设计等主题开展深入研究，以期为构建更加成熟、定型的中国特色慢性病管理体系贡献学术力量。

参考文献

[1] 国务院. “健康中国2030”规划纲要[Z]. 北京: 中共中央、国务院, 2016.

[2] 国家卫生健康委员会. 中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）[R]. 北京: 国家卫生健康委员会, 2020.

[3] 王晓德. 中国慢性非传染性疾病防控策略与思路[J]. 中国慢性病预防与控制, 2012, 20(1): 1-3.

[4] 孔灵芝. 慢性病防控体系建设的思考[J]. 中国卫生政策研究, 2013, 6(1): 2-7.

[5] 赵琨, 张毓辉. 我国慢性病疾病负担与经济风险研究[J]. 中国卫生经济, 2014, 33(3): 5-7.

[6] Wagner E H, Austin B T, Davis C, et al. Improving chronic illness care: translating evidence into action[J]. Health Affairs, 2001, 20(6): 64-78.

[7] World Health Organization. Innovative care for chronic conditions: building blocks for action[R]. Geneva: WHO, 2002.

[8] Bodenheimer T, Wagner E H, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness[J]. JAMA, 2002, 288(14): 1775-1779.

[9] 张亮, 张研. 医防协同与慢性病管理关系的研究[J]. 中国卫生事业管理, 2019, 36(6): 401-404.

[10] 刘国恩. 数字健康与中国卫生治理现代化[J]. 经济学动态, 2021(8): 3-16.

[11] Cole-Lewis H, Kershaw T. Text messaging as a tool for behavior change in disease prevention and management[J]. Epidemiologic Reviews, 2010, 32(1): 56-69.

[12] 代涛, 陈瑶. 我国分级诊疗制度下慢性病管理的实践与思考[J]. 中国医院管理, 2017, 37(9): 1-4.